Документ датирован 1668 годом и оформлен в характерной для того времени форме: это длинный свиток размером 315 сантиметров в длину и 14 сантиметров в ширину. Именно так в XVII веке оформляли важнейшие акты — компактно, торжественно и надёжно. Сейчас грамота хранится в фонде личного происхождения потомственного дворянина Самарской губернии А. А. Чемодурова (Ф. Ф‑303).